роль акушерки в профилактике внематочной беременности

Цель исследования – разработать рекомендации для профилактики внематочной беременности.

Кроме «студенческой» клинической картины внематочной беременности все чаще встречаются атипичные или стертые, трудные для диагностики формы этой патологии. Общеизвестно, что именно внематочная беременность нередко сопровождается болевым синдромом и внутрибрюшным кровотечением. Поэтому врачу необходимо вспомнить семиотику и дифференциальную диагностику острой тазовой и абдоминальной боли и кровотечения [8].
Гинекологический осмотр больной при наличии у нее острой абдоминальной или тазовой боли, предоставляет врачу обширную информацию о наличии гинекологической или экстрагенитальной патологии. При остром животе гинекологический осмотр затруднен из-за чрезвычайной болезненности и ригидности мышц передней брюшной стенки, пальпация внутренних половых органов часто оказывается малоинформативной, вследствие чего необходимо особенно скрупулезно изучать доступные определению признаки. Например, при кровотечении в брюшную полость смещение шейки матки вызывает резкую боль. Задний свод становится болезненным при наличии гноя и особенно крови в брюшной полости («крик Дугласа»).
При атипичных формах заболевания или когда в начале заболевания клиническая картина лишена специфических признаков, на начальном этапе возможно сделать только общее заключение о характере патологического процесса. Это особенно справедливо в отношении ситуации, когда картина острого живота соответствует катастрофе в брюшной полости. В этих случаях на основании общих признаков можно сделать заключение о наличии:
-внутрибрюшного кровотечения;
-локального или распространенного перитонита;
-синдрома перфорации стенки полого органа;
-синдрома нарушения кровообращения во внутренних органах.
Основные причины внутрибрюшного кровотечения
Гинекологические заболевания
-нарушенная эктопическая беременность;
-гемодинамическая форма апоплексии яичника;
-разрыв стенки кист и опухолей яичника;
-перфорация матки при внутриматочных манипуляциях.
Экстрагенитальные заболевания
-разрыв капсулы печени;
-разрыв селезенки;
-кровотечения вследствие травм из других органов брюшной области.
1)Диагностика. С клинических позиций диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный. обнаружение его вне полости.
Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня бета-субъединицы ХГ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 5-й акушерской недели беременности [9].
Следует отметить, что информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет дополнить детальное клиническое обследование и определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.
Хорионический гонадотропин (ХГ). Присутствует в крови беременных женщин с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки вне зависимости от локализации беременности.
Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики «инвазивной» эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество «свободной» жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым уточнить показания для кульдоцентеза. Применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой – сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).
Биопсия эндометрия. В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, эта процедура обоснована лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.
Лапароскопия. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и цвет которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется плодное яйцо – синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

Таким образом, ретроспективный анализ показал, что внематочная беременность, обусловленная сочетанием социальных, экологических и медицинских факторов, приобрела масштабность, в связи с чем следует относить эту патологию к важной приоритетной проблеме, требующей принятия незамедлительных мер по ее ранней диагностике, своевременному современному лечению с применением новых технологий и профилактике. Высокие показатели абортов, являющихся одной из причин развития внематочной беременности, высокий процент повторной внематочной беременности, а также поздняя госпитализация при этом грозном осложнении свидетельствуют об отсутствии информации и низкой медицинской грамотности населения по вопросам планирования семьи и неотложных состояний в гинекологии. Не последнюю роль в развитии повторных внематочных беременностей также играет отсутствие должной реабилитации у послеоперационных больных.
На основании исследования мы можем сделать выводы:
1. Для развития внематочной беременности способствуют следующие факторы: увеличение частоты искусственных (22,8%) и самопроизвольных (20,5%) абортов, воспалительные заболевания (45,0%), позднее начало и частые нарушения менструальной функции (54,0%), внематочная беременность в анамнезе (8,5%), сексуально-трансмиссивные заболевания (52,3%), оперативные вмешательства на органах малого таза (10,7%) и брюшной полости (аппендэктомия), спаечные процессы (10,2%), внутриматочная контрацепция (9,4%), стресс (100%), а также сочетание факторов (89,7%) на фоне многочисленной экстрагенитальной патологии. Особенностью является наиболее частое развитие заболеваний у женщин активного репродуктивного возраста (25-34 года).
2. Особенностью клиники внематочной беременности является преобладание запущенной формы и давности патологического процесса: больные в 99,1% случаев поступают в стационар уже после прерывания эктопически расположенной беременности, кроме того, 1/3 больных поступает в состоянии гемморрагического и болевого шока вследствие внутрибрюшного кровотечения (30,4%), у каждой четвертой отмечено массивное кровотечение (более 1000 мл у 25,4%), более чем у трети больных в ходе операции выявлена сопутствующая патология в малом тазу (38,3%).
3. Больные с внематочной беременностью после операции нуждаются в длительной и качественной реабилитации с целью восстановления репродуктивной функции и улучшения качества их жизни, с включением в комплекс эффективной контрацептивной технологии, с устранением по возможности сочетанных этиологических факторов развития болезни, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, а также с учетом объема перенесенной операции и ее осложнений.
Практические рекомендации:
1. Проводить оздоровление женщин, входящих в группу риска, а именно:
Женщины активного репродуктивного возраста.
Беременность домохозяек.
Женщины с 1 родами в анамнезе.
Женщины с искусственным абортом в анамнезе.
Женщины с самопроизвольным выкидышем в анамнезе.
Женщины с другими репродуктивными потерями (неразвивающая беременность).
Женщины с внематочной беременностью в анамнезе.
Женщины, перенесшие операции на органах малого таза.
Женщины с гинекологическими заболеваниями, особенно воспалительного характера.
Женщины с нарушением менструального цикла.
Женщины с сексуально-трансмиссивными заболеваниями.
Пациентки с ВМС.
2. Способствовать соблюдению интервала между беременностями с применением современных контрацептивных технологий для выявления факторов риска развития внематочной беременности и их устранения (по возможности).
3. Как при прогрессирующей, так и при прервавшейся внематочной беременности диагностика должна быть проведена в неотложном порядке как на уровне первичной медико-санитарной помощи, так и в стационаре.
4. Реабилитация и восстановительное лечение больных после оперативного вмешательства должны включать мероприятия, направленные на устранение патологического процесса, профилактику возможных осложнений; подход к каждой больной должен быть индивидуальным в зависимости от причины внематочной беременности, вида оперативного вмешательства, объема операций, сопутствующих заболеваний. При выявлении патологической микрофлоры необходимо лечение обоих партнеров в зависимости от спектра выявленных возбудителей; необходимо стимулировать иммунную и антиоксидантную системы организма, стимулировать гемопоэз, усилить анаболические процессы. За период диспансерного наблюдения, который должен продолжаться 1 год, необходимо проводить 2-4 курса восстановительного лечения.
5. Перед планируемой беременностью необходимо всестороннее обследование женщины с включением микробиологических исследований, а также установление проходимости маточных труб методом лапароскопии или гистеросальпингографии.