Омс

Целью данной работы является рассмотрение организации работы системы органов, учреждений и организаций, осуществляющих медицинскую помощь гражданам в рамках обязательного медицинского страхования.

Кроме того, перечень представлен иными нормативно-правовыми актами, касающимися системы страхования, перечень которых в т.ч. представлен и законами субъектов, которые регулируют немалую долю вопросов, связанных с системой ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.
1.2 Понятие, сущность и принципы обязательного медицинского страхования

Согласно закону РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Так же законодатель дает исчерпывающее определение обязательного медицинского страхования в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
По закону ОМС является общеобязательным и распространяется на всех граждан Российской Федерации. Объектом ОМС выступает событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Именно событие при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение и является страховым случаем.
В результате наступления страхового случая гражданин считается нуждающимся в страховом обеспечении по обязательному медицинскому страхованию, которое представляет из себя исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
Страховое обеспечение осуществляется за счет средств ФФОМС, который в свою очередь формируется из страховых взносов - обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Несмотря на то, что страхование на территории РФ осуществляется на обязательной основе, с гражданами заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. На основании договора выдается полис ОМС. Субъекты ОМС имеют право на выбор страховой медицинской организации, из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. В каждом регионе есть свой список страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Его можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования вашего субъекта.
В настоящее время происходит замена полисов старого образца на новые. Для того что бы это сделать, гражданину необходимо подать заявление и заключить договор. После этого страховая компания в день подачи заявления должна выдать полис либо временное свидетельство об оформлении полиса ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи. На основании временного свидетельства гражданин уже имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи (п.2 ст.46 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ; п. п.34, 37 Приложения № 158н).
В результате получения полиса, в пределах системы ОМС, у граждан появляется право:
- получать бесплатную медицинскую помощь, если наступит страховой случай в пределах всей территории РФ;
- заменять страховую медицинскую организацию, в пределах которой ранее происходило страхование гражданина;
- выбирать медицинскую организацию из медицинских организаций, которые принимают участие в реализации территориальной программы ОМС, принимая во внимание законодательство области здравоохранения;
- выбирать врача, подавая заявление на основании законодательства в области здравоохранения;
- получать со стороны территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации, связанной с видами, качеством и условиями оказания медицинской помощи;
- получить защиту персональных данных, которые необходимы, чтобы вести персонифицированный учет в области обязательного медицинского страхования;
- возместить со стороны страховой медицинской организации ущерб, который был причине в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения с ее стороны обязанностей, связанных с организацией оказания медицинской помощи на основании законодательства РФ;
- защищать права и законные интересы в области ОМС.
Во время обращения в медицинские учреждения, находящиеся в реестре медицинских учреждений, принимающих участие в реализации территориальной программы ОМС, и в отношении которых на основании решения, принятого комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, произошло установление объема оказываемой медицинской помощи, которая подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, принимающей участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке, со стороны гражданина должен быть обязательно предъявлен полис.
Со стороны страховой организации требуется осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, проведение деятельности, связанной с защитой прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, для установления которого используется законодательство РФ.
Описание принципов обязательного медицинского страхования происходит в пределах федерального закона от 29-го ноября 2010-го года «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и их всего шесть.

Здоровье население является важным элементом социально-экономического развития страны. Поэтому обеспечение граждан необходимым объемом бесплатной медицинской помощи - важнейшая задача государства. Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а здравоохранение это отрасль, по состоянию которой можно судить о благополучии государства.
За время своего существования в России, система медицинского страхования претерпела значительные изменения и прошла путь от вспомогательных и больничных касс до образования федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
На настоящем этапе развития система ОМС регулируется широкой нормативно-правовой базой, регулирующей отношения во всех сферах её деятельности, а так же базируется на принципах, закрепленных законодательно и направленных на защиту прав граждан.
В системе обязательного социального страхования в России, система ОМС является наиболее важной отраслью и составляет неотъемлемую часть государственной политики по защите населения и улучшению уровня жизни граждан.
При всем этом система обязательного медицинского страхования в России является малоэффективной. Идеальная система страхования не должна быть зависимой от государственных ассигнований, но в России даже поступлений значительных средств от государства наблюдается дефицит в бюджете федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В процессе изучения темы, были изучены основные проблемы, такие как финансирование системы обязательного медицинского страхования, организационные, правовые, а так же иные.
К основным финансовым проблемам можно отнести острую нехватку денежных средств в фондах; недостаток финансирования системы на неработающее население; нарастание оказания платных услуг и в связи с этим перенос дополнительных финансовых расходов на граждан; низкий уровень оплаты труда медицинского персонала; нецелевое и нерациональное использование финансовых средств, связанное с коррупцией; неудовлетворительное состояние медицинских учреждений; использование устаревшего и малоэффективного медицинского оборудования.
Помимо проблем финансирования и связанных с ним, существуют и иные. К таким относится монополизм страховых организаций. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное законодательно, но вступает в противоречие с правом страхователей, проигрывая ему, несмотря на конституционный приоритет. Мировой опыт доказывает, что система ОМС эффективно развивается только при создании конкурентной среды для страховых и медицинских организаций.
Так же различие в работе территориальных органов различных регионов затрудняет и мешает оптимизации механизмов функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
Немаловажным является отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи. Несмотря на неэффективность подобного распределения средств, фонды в процентном соотношении продолжают выделять на протяжении, как минимум, последних 15 лет значительные суммы.
Неэффективность системы так же подтверждает опрос граждан, в результате которого большинство не довольны качеством оказываемых бесплатной медициной услуг.